介護認定調査聞 取 票
城陽市
申請書 一緒 提出をお願い
※更新申請や市外 調査 場合 本市 契約 介護サ ビス事業所及び他市町村 委 あ
申請者 本人 家族等 代行事業者
被保険者番号 被保険者
氏
訪問先
自宅 住民票
自宅以外 住所 電話
番号
病院 施設 病院
施設
電話 番号 棟 号室
調査日 調整連絡先
氏 本人 続柄
電話番号 ※ け 日 ：３ ～ ： 連絡可能 方 番号をお願い
都合 悪い日時 曜日 デイサ ビス．通院等
家族等 席 無
家族 席 本人 聞 取 い そ 他
※家族以外 連絡先 席者 場合 家族 了承 済 未
理由 ： 独居 遠方 そ 他
訪問調査 関 必要 事前 認定調査員 伝え お い あ 入く い
現在入院 通院 い 病気 差 支え け ば 入をお願い
□ い □あ 病 ：
現在入院中 場合 退院 見込
□未定 □予定 H 日
新規申請 方 つい 申請理由 入をお願い
申請 理由
